Директору
БМАОУ СОШ № 21

(дошкольное отделение)
Ковалевой Ирине Юрьевне
______________________________________
(фамилия имя отчество родителя (законного представителя)

______________________________________
Паспорт _____________________________
(серия, номер)

______________________________________
______________________________________
выдан

проживающей (щего) по адресу:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
контактные телефоны родителя
(законного представителя):
______________________________________
СОГЛАСИЕ
на обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе дошкольного образования
для детей с тяжелыми нарушениями речи БМАОУ СОШ № 21(дошкольное отделение)

Я_________________________________________________________________________,
ФИО родителя (законного представителя)

являясь родителем (законным представителем) ребенка_________________________________
_________________________________________________________________________________,
ФИО ребенка, дата рождения

руководствуясь ч.3 ст.55 Федерального закона 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» и на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической
комиссии (ПМПК) заключение № _____ протокол № ___ от «__» _________20__г., заявляю о
согласии/не согласии (нужное подчеркнуть) на обучение по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования для детей с тяжелыми нарушениями речи БМАОУ СОШ
№ 21 (дошкольное отделение), моего ребенка
_________________________________________________________________________________.
ФИО ребенка

Согласие может быть отозвано путем предоставления в Образовательную организацию
заявления в письменной форме в соответствии с требованиями законодательства РФ.

«__»_________20__год

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Подпись__________/__________________/