Рег.№_______
Директору БМАОУ СОШ № 21
Ковалевой Ирине Юрьевне
От_____________________________________________
(фамилия имя отчество родителя (законного представителя)
Документ, удостоверяющий личность родителя (законного
представителя)________________№___________________
выдан_____________________________________________
__________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) родителя)
являясь родителем (законным представителем)__________________________________________
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
Дата и место рождения ребенка:
_______________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) :
Город__________________ Индекс__________________
ул.
дом
кор.
кв. ___________
Свидетельство о рождении ребенка:
серия__________ номер __________________ дата выдачи ___________________________,
прошу зачислить ребенка в БМАОУ СОШ № 21 (дошкольное отделение) на обучение по
образовательным программам дошкольного образования.
Выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русский язык как родной язык _________________________________________.
(указать язык)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка – инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии) - есть/нет. (нужное подчеркнуть)
Направленность дошкольной группы:
1. Общеразвивающая
Необходимый режим пребывания ребенка:
1. Полный день (10,5 часов)
2. Кратковременное пребывание до 3 часов без приема пищи
3. Кратковременное пребывание до 5 часов с двумя приемами пищи (завтрак, второй
завтрак)
4. Кратковременное пребывание до 5 часов с тремя приемами пищи ( завтрак, второй
завтрак, обед)
Желаемая дата приема ребенка на обучение: _______________________
Фамилия, имя, отчество братьев и (или) сестер проживающих в одной семье с ребенком и
имеющих общее с ним место жительства:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________________
Контактный телефон (при наличии)_____________________________________________
Электронная почта___________________________________________________________
Отец:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________________
Контактный телефон (при наличии)_____________________________________________
Электронная почта___________________________________________________________
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________________
Контактный телефон (при наличии)_____________________________________________
Электронная почта___________________________________________________________
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, уставом образовательной
организации, с образовательными программами, документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
воспитанников, с распорядительным актом органа местного самоуправления о закреплении
образовательных организаций за конкретными территориями, в том числе через официальный
сайт образовательной организации, ознакомлен (а)
_________________
подпись родителя (законного представителя)
дата:
/
(_________________________)
подпись
расшифровка
